Después de una visita al médico o a consejería, su plan de salud a menudo le envía por correo o por correo electrónico papeles llenos de números y códigos. Pueden dar miedo, sobre todo en un idioma nuevo. La buena noticia es que la mayoría de estas cartas son sencillas una vez que sabe para qué sirve cada una. Esta guía le explica las más comunes.

Una Explicación de Beneficios (EOB) no es una factura

El papel que verá con más frecuencia es una Explicación de Beneficios, o EOB (Explanation of Benefits). Es un resumen que su plan de salud envía después de una visita para mostrar cómo se procesó el reclamo. Lo más importante que debe saber es esto: una EOB no es una factura. No paga nada basándose en ella. Muchas EOB incluso imprimen las palabras “Esto no es una factura” cerca de la parte superior.

El gobierno de los Estados Unidos tiene una guía sencilla sobre cómo leer una Explicación de Beneficios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Las columnas generalmente aparecen en este orden:

• Cargos del proveedor o monto facturado: el precio completo que pidió el proveedor de salud.
• Monto permitido o monto aprobado: el precio más bajo que su plan y el proveedor acordaron.
• Pagado por el plan: cuánto pagó su seguro.
• Lo que usted podría deber o su responsabilidad: su parte, como un copago o el monto del deducible.

Una factura real llega por separado del consultorio médico o la clínica, generalmente más tarde. Cuando llegue esa factura, compárela con su EOB. El “lo que usted podría deber” en la EOB debe coincidir con la factura. Si las dos cantidades no coinciden, llame al número de teléfono en su tarjeta del plan antes de pagar nada.

CMS también comparte una muestra de Explicación de Beneficios con las partes explicadas, para que pueda compararla con la suya y ver dónde va cada número.

Cartas de negación: usted puede apelar

A veces un plan envía una carta que dice que no cubrirá un servicio, o que solo cubrirá parte de él. Esto es una negación. Una negación no es el final del camino. Usted tiene derecho a apelar, lo que significa pedirle al plan que revise la decisión de nuevo (HealthCare.gov).

Primero, busque el motivo. La carta debe decir por qué el plan dijo que no. La mayoría de las negaciones se reducen a unas pocas razones comunes, y una de ellas debe estar impresa en la carta (CMS):

• No es médicamente necesario. El plan decidió que la atención no era necesaria, o no era necesaria de esa forma. Una carta de su médico explicando por qué la necesita es la respuesta más fuerte a esto.
• Fuera de la red. El proveedor de salud no está en la lista de proveedores aprobados de su plan.
• Se requiere autorización previa. El servicio necesitaba la aprobación del plan antes de que usted lo recibiera, y esa aprobación no estaba registrada.
• No es un beneficio cubierto. El plan dice que este servicio no está incluido en su cobertura.

Usted puede apelar cualquiera de estos casos. Hay dos pasos, y los sigue uno a la vez: una apelación interna, donde su propio plan hace una segunda revisión completa y justa; y, si eso no funciona, una revisión externa, donde un revisor independiente fuera del plan lo evalúa con una mirada nueva. En la etapa externa, la compañía de seguros ya no tiene la última palabra.

El reloj de la apelación: fechas que importan

Las cartas de negación funcionan con un reloj. Si pierde una fecha límite, puede perder la oportunidad de apelar, así que actúe tan pronto como llegue la carta. Guarde la carta de negación y su EOB juntas en un solo lugar.

Presentar su apelación interna. Generalmente tiene 180 días, alrededor de seis meses, desde la fecha en el aviso de negación para pedirle a su plan una apelación interna (HealthCare.gov).

Qué tan rápido debe responder el plan. Una vez que presenta la apelación, su plan tiene un tiempo determinado para decidir:

• 30 días si la atención es algo que todavía no ha recibido, es decir, si está pidiendo la aprobación antes del servicio.
• 60 días si la atención ya ocurrió y la pregunta es sobre el pago.
• Para casos urgentes, puede pedir una apelación acelerada más rápida. El plan debe decidir tan rápido como su salud lo requiera, y al menos dentro de 4 días hábiles (HealthCare.gov).

Revisión externa, si el plan sigue diciendo que no. Debe enviar una solicitud por escrito para una revisión externa dentro de 4 meses de la fecha en el aviso de negación final. Una revisión externa estándar se decide lo antes posible y a más tardar 45 días después de que la pida; una urgente, a más tardar 72 horas (HealthCare.gov). El revisor externo tiene la última palabra, y si decide a su favor, el plan debe cubrir la atención o pagar el reclamo. Si su caso es urgente, puede pedir la revisión externa al mismo tiempo que la apelación interna, para no tener que esperar a que una termine.

Qué incluir en su apelación

Manténgala simple y completa. En una apelación por escrito, incluya su nombre, su número de identificación del plan de salud y el número de reclamo de la carta de negación o de la EOB. Diga con claridad que está apelando y qué quiere que se cubra. Agregue cualquier cosa que la respalde, especialmente una carta corta de su médico explicando por qué se necesita la atención (CMS).

Haga una copia de todo antes de enviarlo. Guarde la carta de negación, su EOB, la apelación que escribió y cualquier carta del médico juntas en una carpeta. Si la envía por correo, guarde el recibo; si la envía en línea o por fax, guarde la confirmación. Es posible que más adelante necesite demostrar que la presentó a tiempo.

Ayuda gratuita con una apelación

No tiene que hacer esto solo, y la ayuda es gratuita. Muchos estados tienen un Programa de Asistencia al Consumidor (Consumer Assistance Program, CAP) que le explicará sus derechos y hasta puede presentar una apelación por usted. Si su estado no tiene uno, el Departamento de Seguros de su estado puede ayudar (HealthCare.gov; CMS).

Un consejero financiero de la clínica, un trabajador de salud comunitario, o el Centro de Llamadas del Marketplace al 1-800-318-2596 (TTY 1-855-889-4325) también pueden guiarlo en el proceso (HealthCare.gov). Pida un intérprete gratuito en su idioma; ese es su derecho.

Autorización previa: un sí antes de su atención

Algunos servicios necesitan la aprobación del plan antes de que los reciba. Esto se llama autorización previa. A veces se escribe como preautorización, aprobación previa, o precertificación, y todo significa lo mismo: el plan acepta de antemano que la atención está cubierta (HealthCare.gov).

Puede recibir una carta que diga que un servicio fue aprobado, o que necesita autorización previa primero. Si un servicio que necesita la requiere, pídale al consultorio de su médico que envíe la solicitud a su plan e incluya por qué la atención es necesaria. Si se niega la autorización previa, esa negación se puede apelar de la misma manera que cualquier otra negación, siguiendo los pasos anteriores.

Facturas sorpresa: la Ley Sin Sorpresas

Una ley federal llamada la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) lo protege de muchas facturas sorpresa. En la mayoría de las emergencias, y cuando un proveedor de salud fuera de la red lo atiende en un hospital o clínica dentro de la red, no le pueden cobrar más que su parte normal dentro de la red (CMS). La atención de emergencia se cubre como si estuviera dentro de la red, y no se necesita autorización previa para ella.

La “facturación de saldo” (balance billing) es cuando un proveedor de salud le factura el monto restante después de que su plan paga su parte. En estas situaciones protegidas, eso no está permitido. Así que si recibe una factura que parece una sorpresa, no asuma que la debe. Puede llamar gratis a la Línea de Ayuda Sin Sorpresas (No Surprises Help Desk) al 1-800-985-3059, abierta los 7 días de la semana, con ayuda en más de 350 idiomas (CMS).

Queja formal o apelación: cuál presentar

Estas dos palabras suenan parecidas pero cumplen funciones diferentes. Una apelación cuestiona una decisión de cobertura o pago, como una negación. Una queja formal (grievance) es una queja sobre cómo lo trataron, como una espera larga, un trato grosero o mala calidad de atención. Si el problema es que el plan dijo que no a un servicio, presente una apelación; si el problema es cómo se comportó el plan o un proveedor de salud, presente una queja formal (Medicare.gov).

Cartas de cobertura y aprobación

Otras cartas confirman buenas noticias: que está inscrito, qué cubre su plan, su número de identificación de miembro, y las fechas en que comienza y termina su cobertura. Vale la pena guardarlas en una carpeta segura. Es posible que necesite el número de identificación de miembro cuando programe una cita o recoja medicamentos.

Si tiene Medicare: el Resumen de Medicare

Si tiene Medicare Original, su versión de la EOB se llama el Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice, MSN). Al igual que una EOB, el MSN no es una factura. Enumera los servicios de la Parte A y la Parte B que se facturaron a Medicare, lo que Medicare pagó y lo que usted podría deber. Medicare lo envía por correo al menos dos veces al año cuando ha usado servicios, y también puede optar por recibirlo electrónicamente (Medicare.gov). El MSN también muestra la fecha límite para apelar si no está de acuerdo con una decisión. Para preguntas, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) (Medicare.gov).

Cuando una palabra no tiene sentido

Los seguros usan muchas palabras especiales. El gobierno mantiene un Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos gratuito, también llamado el Glosario Uniforme, que explica términos como deducible, copago y coseguro en lenguaje sencillo. También puede pedirle a su plan que le envíe una copia. Si no está seguro de cómo se calculó un cargo, MedlinePlus tiene una página corta sobre cómo entender su factura del hospital.

Deje que LINC lo ayude, y confirme lo importante con una persona

Puede usar Ask Chatbot para fotografiar una de estas cartas y obtener una explicación en lenguaje sencillo de lo que significa. El chatbot es una lectura hecha por inteligencia artificial, así que puede equivocarse. Para cualquier cosa de alto riesgo, como presentar una apelación, pagar una factura confusa, o cualquier decisión de seguro, confírmelo con un trabajador de salud comunitario, un consejero financiero de la clínica, o el número impreso en la carta, con un intérprete calificado si lo necesita.

Sources

• Centers for Medicare & Medicaid Services. Call the No Surprises Help Desk. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/plan/call-help-desk.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Consumer Assistance Program. https://www.cms.gov/cciio/resources/consumer-assistance-grants.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Has your health insurer denied payment for a medical service? You have a right to appeal. https://www.cms.gov/cciio/resources/fact-sheets-and-faqs/appeals06152012a.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. How to read an explanation of benefits. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/guides/explanation-of-benefits.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. No Surprises: understand your rights against surprise medical bills. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-understand-your-rights-against-surprise-medical-bills.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Reading your Explanation of Benefits (sample EOB, annotated). https://www.cms.gov/files/document/11819-sample-explanation-benefits-508.pdf.
• HealthCare.gov. Contact us. https://www.healthcare.gov/contact-us/.
• HealthCare.gov. External review. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/external-review/.
• HealthCare.gov. Glossary of Health Coverage and Medical Terms (Uniform Glossary). https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/.
• HealthCare.gov. How can I get consumer help if I have insurance? https://www.healthcare.gov/how-can-i-get-consumer-help-if-i-have-insurance/.
• HealthCare.gov. How to appeal an insurance company decision. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/.
• HealthCare.gov. Internal appeals. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/internal-appeals/.
• HealthCare.gov. Prior authorization (glossary). https://www.healthcare.gov/glossary/prior-authorization/.
• Medicare.gov. Contact Medicare. https://www.medicare.gov/about-us/contact-medicare.
• Medicare.gov. Filing a complaint (grievance) about your quality of care. https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/filing-a-complaint-about-your-quality-of-care.
• Medicare.gov. Medicare Summary Notice (MSN). https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/mailings/costs-and-coverage/medicare-summary-notice.
• MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Understanding your hospital bill. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000881.htm.

LINC es un prototipo de investigación, no un servicio médico ni legal. La traducción puede tener errores; usted tiene derecho a un intérprete calificado y gratuito. Para cualquier cosa de alto riesgo, hágalo con un trabajador de salud comunitario o alguien de su confianza. En una crisis, llame o envíe un mensaje de texto al 988, o al 911 si hay peligro inmediato.