A veces usted paga primero por la atención y luego usa su seguro para que le devuelvan el dinero. Esto se llama reembolso, y es normal. Esta guía explica paso a paso cómo funciona para las visitas de salud mental. Para conocer lo básico sobre costos y cobertura, vea la guía de LINC sobre cuánto cuesta la atención y cómo funciona el seguro.

Dentro de la red: la clínica factura a su plan por usted

Cuando un proveedor de salud está dentro de la red (in-network), tiene un acuerdo con su plan de seguro. La clínica envía la cuenta directamente a su seguro, y por lo general usted solo paga un pequeño copago en la cita, como $25. Usted no tiene que presentar nada por su cuenta. Este es el camino más fácil, así que siempre vale la pena preguntar, antes de agendar una cita, si un proveedor de salud está dentro de su red.

Fuera de la red: es posible que tenga que pagar primero y luego pedir que le devuelvan el dinero

Cuando un proveedor de salud está fuera de la red (out-of-network), no tiene un acuerdo con su plan. A menudo usted paga el precio completo en la cita, y luego le pide a su seguro que le pague de vuelta una parte. Cuánto le devuelven depende de su plan; algunos planes pagan una parte de la atención fuera de la red, y otros no pagan nada, así que verifique primero. El gobierno tiene un plan de acción para una cuenta fuera de la red de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Hay una protección que vale la pena conocer. Bajo una ley federal llamada No Surprises Act (Ley Contra Facturas Sorpresa), no le pueden cobrar montos adicionales fuera de la red por atención que usted no eligió, como un médico fuera de la red en un hospital dentro de la red, o la mayoría de la atención de emergencia. Si recibe una cuenta sorpresa así, puede disputarla; vea las páginas de CMS sobre derechos respecto a cuentas médicas.

Qué es una superbill

Una superbill es un recibo detallado de su proveedor de salud que tiene todo lo que su seguro necesita para pagarle de vuelta: la fecha, los códigos de servicio, el código de diagnóstico, el monto que usted pagó, y el nombre y número fiscal del proveedor. Un recibo normal no es suficiente. Pregúntele a su proveedor de salud: “¿Me puede dar una superbill para presentar mi reclamo de reembolso?” La mayoría de los proveedores de salud mental conocen este término y pueden imprimirle una.

Los códigos de servicio en una superbill (llamados códigos CPT) le dicen a su plan qué tipo de visita fue, como una primera evaluación o una sesión de terapia de 45 minutos. El código de diagnóstico (llamado código ICD-10) le dice a su plan por qué lo atendieron. Usted no necesita entender estos códigos. Solo necesita asegurarse de que estén en la superbill, porque su plan no pagará un reclamo sin ellos.

Cómo presentar un reclamo fuera de la red

1. Consiga el formulario de reclamo. Busque el formulario de “reembolso al afiliado” o “reclamo fuera de la red” de su plan en su sitio web o llamando al número que aparece en su tarjeta de seguro.
2. Llénelo con su número de identificación de afiliado y los detalles de la visita.
3. Adjunte la superbill y su recibo de pago.
4. Envíelo de la manera que su plan le pida: por correo, portal en línea, o aplicación. Guarde una copia de todo.
5. Espere el resultado. Su plan le enviará una Explicación de Beneficios (EOB) mostrando lo que decidió.

No deje que una superbill se quede guardada por meses. La mayoría de los planes tienen una fecha límite para presentar un reclamo después de la visita, así que envíelo lo antes posible y guarde prueba de la fecha en que lo envió.

Puede tardar varias semanas en recibir respuesta. Si pasa aproximadamente un mes y no ha recibido una EOB, llame al número que aparece en su tarjeta de seguro y pregunte: “¿Me puede decir el estado de mi reclamo fuera de la red?” Anote la fecha en que llamó y el nombre de la persona con quien habló.

Cómo leer “lo que usted debe” en una EOB

Una EOB no es una cuenta por pagar. Muestra el cargo, el monto permitido que su plan acepta, lo que el plan pagó, y lo que cuenta para su deducible, la cantidad que usted paga de su bolsillo antes de que el plan comience a pagar. Si todavía no ha alcanzado su deducible, es posible que deba el monto permitido completo, aunque tenga seguro. La guía de LINC sobre cómo entender las cartas que le envía su seguro explica cada línea.

Cómo apelar una denegación

Si su plan dice que no, usted puede impugnarlo. Primero presente una apelación interna, pidiéndole a su propio plan que lo revise de nuevo; por lo general tiene 180 días desde la denegación. Si le siguen diciendo que no, puede pedir una revisión externa por parte de un revisor independiente fuera del plan, y el plan debe seguir esa decisión. Vea HealthCare.gov sobre cómo apelar una decisión de la compañía de seguros, incluyendo apelaciones internas y revisión externa. Su carta de denegación indica la fecha límite exacta, así que actúe antes de que pase.

Para una revisión externa, por lo general tiene cuatro meses desde la denegación final para pedirla. Una revisión externa estándar se decide en aproximadamente 45 días, y el plan debe seguir el resultado (CMS). Si esperar podría dañar seriamente su salud, puede pedir una revisión más rápida. Una revisión externa acelerada se decide en aproximadamente 72 horas, y para una apelación interna también puede pedir una decisión acelerada en lugar de esperar el tiempo habitual (HealthCare.gov). Diga claramente: “Necesito una apelación acelerada porque esperar podría dañar mi salud.”

Paridad en salud mental: su derecho a una cobertura justa

Una ley federal dice que los planes que cubren salud mental deben cubrirla casi tan bien como la salud física, con copagos, límites y aprobaciones que no sean más difíciles. Esto se llama paridad. Si su plan trata la terapia peor que una visita médica regular, eso puede violar la ley. Lea más del Departamento de Trabajo de EE. UU. y de CMS.

Si no tiene seguro

Aún puede recibir atención. Los centros de salud comunitarios cobran según una escala móvil basada en sus ingresos y atienden a todos, sin importar si tienen seguro. Vea la guía de LINC sobre atención gratuita y de bajo costo.

Esto varía según el estado y el plan

Los formularios de reclamo, las reglas de revisión externa, y los planes de atención administrada de Medicaid varían según el estado y el plan. Siempre siga los pasos impresos en su propia EOB y en los documentos de su plan, y el departamento de seguros de su estado puede ayudarle si un plan no quiere pagar.

Si tiene Medicaid, pregunte antes de pagar una cantidad grande de su bolsillo, porque Medicaid funciona de manera diferente al seguro privado. En muchos casos es posible que no tenga que pagar primero y luego pedir el dinero de vuelta, así que un trabajador de salud comunitario puede verificar cuánto debe usted en realidad antes de que gaste el dinero.

Puede usar Ask Chatbot o un trabajador de salud comunitario para que le ayuden a leer un formulario de reclamo o una carta de denegación. El chatbot es una inteligencia artificial y puede equivocarse, así que confirme los pasos importantes, como presentar una apelación o enviar un reclamo, con una persona real, con un intérprete calificado si lo necesita.

Errores comunes que debe evitar

Unos pocos errores pequeños causan la mayoría de los problemas de reembolso, y usted puede evitarlos:

• No pedir una superbill. Un recibo normal no tiene los códigos de servicio y diagnóstico que su plan necesita. Siempre pida una superbill.
• No cumplir con la fecha límite de apelación. La fecha límite está impresa en su carta de denegación, y para apelaciones internas a menudo es de 180 días. Márquela en un calendario y presente su apelación antes de que pase.
• Botar los papeles. Guarde la superbill, su formulario de reclamo, su recibo de pago, y cada EOB y carta. Tome una foto de cada uno como respaldo.
• Tratar una EOB como una cuenta por pagar. Una EOB solo explica lo que su plan decidió. No pague basándose en una EOB; espere la cuenta real del proveedor de salud, y luego compare las dos.
• Adivinar en lugar de preguntar. Si un formulario o carta es confuso, llame al número en su tarjeta de seguro o pregúntele a un trabajador de salud comunitario. Usted tiene derecho a un intérprete calificado gratuito para esa llamada.

Su Estimado de Buena Fe si usted paga por su cuenta

Si no usa su seguro para una visita, ya sea porque no tiene seguro o porque elige pagar por su cuenta, tiene derecho a un Estimado de Buena Fe (Good Faith Estimate) por escrito del costo antes de su cita. Pregunte: “¿Me pueden dar un Estimado de Buena Fe por escrito antes de venir?” Si su cuenta final resulta ser $400 o más por encima de ese estimado, puede disputarla. Tiene 120 días desde la fecha de la cuenta para iniciar lo que se llama una disputa entre paciente y proveedor de salud, luego un revisor independiente decide un monto justo, y se supone que el proveedor de salud no debe enviar la cuenta a cobranza mientras su disputa esté abierta (CMS; Oficina para la Protección Financiera del Consumidor). Guarde el estimado y la cuenta uno al lado del otro para poder compararlos.

Cómo pagar con una HSA o FSA

Si tiene una Cuenta de Ahorros para Salud (Health Savings Account, HSA) o una Cuenta de Gastos Flexibles (Flexible Spending Account, FSA) a través de su trabajo o plan, por lo general puede usar ese dinero para pagar terapia, consejería y psiquiatría. El Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) considera la atención de un psicólogo o psiquiatra como un gasto médico, así que estas cuentas pueden pagarla con dinero que se apartó antes de impuestos (IRS). Guarde su superbill y recibos, porque la compañía que administra su cuenta puede pedirle prueba de que el dinero se usó para atención médica.

Sources

• Centers for Medicare & Medicaid Services. Action Plan: Bill with an out-of-network provider. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/plan/insurance-provider-out-of-network.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Action Plan: Health insurance plan denied a claim. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/plan/insurance-plan-denied-payment.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. HHS-Administered Federal External Review Process for Health Insurance Coverage. https://www.cms.gov/cciio/programs-and-initiatives/consumer-support-and-information/csg-ext-appeals-facts.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Medical bill rights. https://www.cms.gov/medical-bill-rights.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. The Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA). https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/mental-health-parity-addiction-equity.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Understanding costs in advance (No Surprises Act). https://www.cms.gov/nosurprises/consumers/understanding-costs-in-advance.
• Consumer Financial Protection Bureau. What is a “surprise medical bill” and what should I know about the No Surprises Act? https://www.consumerfinance.gov/ask-cfpb/what-is-a-surprise-medical-bill-and-what-should-i-know-about-the-no-surprises-act-en-2123/.
• HealthCare.gov. External review. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/external-review/.
• Internal Revenue Service. Publication 502, Medical and Dental Expenses. https://www.irs.gov/publications/p502.
• HealthCare.gov. Glossary of Health Coverage and Medical Terms. https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/.
• HealthCare.gov. How to appeal an insurance company decision. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/.
• HealthCare.gov. Internal appeals. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/internal-appeals/.
• MedlinePlus. Health Insurance. https://medlineplus.gov/healthinsurance.html.
• U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration. Understanding Your Mental Health and Substance Use Disorder Benefits. https://www.dol.gov/agencies/ebsa/about-ebsa/our-activities/resource-center/publications/understanding-your-mental-health-and-substance-use-disorder-benefits.

LINC es un prototipo de investigación, no un servicio médico o legal. La traducción puede tener errores; usted tiene derecho a un intérprete calificado gratuito. Para cualquier asunto de alta importancia, hágalo con un trabajador de salud comunitario o alguien de su confianza. En una crisis, llame o envíe un mensaje de texto al 988, o al 911 si hay peligro inmediato.