때로는 진료비를 먼저 내고 나중에 보험을 이용해 돈을 돌려받게 됩니다. 이를 환급(reimbursement)이라고 하며, 흔히 있는 일입니다. 이 안내서는 정신건강 진료에서 환급이 어떻게 이루어지는지 단계별로 설명합니다. 비용과 보장 범위의 기본 개념은 진료비와 보험 작동 방식에 관한 LINC 안내서를 참고하십시오.

네트워크 안(in-network): 병원이 대신 보험사에 청구합니다

의료 제공자가 네트워크 안(in-network)에 있다면 그 보험 플랜과 계약을 맺고 있는 것입니다. 병원이나 클리닉이 직접 보험사에 청구서를 보내며, 진료 당일에는 보통 25달러 같은 소액의 공동부담금(copay)만 내면 됩니다. 본인이 따로 청구서를 제출할 필요가 없습니다. 이 방식이 가장 간편하므로, 예약 전에 항상 해당 의료 제공자가 내 보험 네트워크 안에 있는지 확인해 보는 것이 좋습니다.

네트워크 밖(out-of-network): 먼저 내고 나중에 돌려받아야 할 수 있습니다

의료 제공자가 네트워크 밖(out-of-network)에 있다면 내 보험 플랜과 계약이 없는 상태입니다. 이 경우 진료 당일 전체 비용을 먼저 내고, 이후 보험사에 일부를 돌려달라고 요청하는 경우가 많습니다. 얼마를 돌려받을 수 있는지는 보험 플랜에 따라 다릅니다. 어떤 플랜은 네트워크 밖 진료비의 일부를 지급하고, 어떤 플랜은 전혀 지급하지 않으므로 미리 확인하십시오. 메디케어·메디케이드 서비스센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)가 제공하는 네트워크 밖 청구서 대응 계획을 참고할 수 있습니다.

한 가지 알아둘 만한 보호 장치가 있습니다. 노서프라이즈법(No Surprises Act)이라는 연방법에 따라, 본인이 선택하지 않은 진료, 예를 들어 네트워크 안 병원에서 만난 네트워크 밖 의사나 대부분의 응급 진료에 대해서는 추가로 네트워크 밖 요금을 청구받을 수 없습니다. 이런 예상치 못한 청구서를 받으면 이의를 제기할 수 있으니 CMS의 진료비 권리(medical bill rights) 페이지를 참고하십시오.

슈퍼빌(superbill)이란 무엇인가

슈퍼빌은 의료 제공자가 발급하는 상세 영수증으로, 보험사가 환급을 처리하는 데 필요한 모든 정보, 즉 진료 날짜, 진료 코드, 진단 코드, 본인이 낸 금액, 의료 제공자의 이름과 세금 번호가 담겨 있습니다. 일반 영수증만으로는 부족합니다. 의료 제공자에게 “환급 청구를 하려는데 슈퍼빌을 받을 수 있을까요?”라고 요청하십시오. 대부분의 정신건강 의료 제공자는 이 용어를 알고 있으며 바로 발급해 줄 수 있습니다.

슈퍼빌에 적힌 진료 코드(CPT 코드라고 함)는 초진 평가인지 45분짜리 치료 세션인지 등 어떤 종류의 진료였는지를 보험사에 알려줍니다. 진단 코드(ICD-10 코드라고 함)는 왜 진료를 받았는지를 알려줍니다. 이 코드들을 직접 이해할 필요는 없습니다. 다만 슈퍼빌에 이 코드들이 반드시 포함되어 있는지 확인해야 합니다. 코드가 없으면 보험사는 청구를 지급하지 않습니다.

네트워크 밖 청구서 제출하는 방법

1. 청구서 양식을 구하십시오. 보험사 웹사이트나 보험 카드에 적힌 전화번호로 문의해 “회원 환급(member reimbursement)” 또는 “네트워크 밖 청구(out-of-network claim)” 양식을 찾으십시오.
2. 양식을 작성하십시오. 가입자 번호와 진료 내용을 기입합니다.
3. 슈퍼빌과 결제 영수증을 첨부하십시오.
4. 보험사가 안내하는 방법으로 제출하십시오. 우편, 온라인 포털, 또는 앱을 이용할 수 있습니다. 모든 서류의 사본을 보관하십시오.
5. 결과를 기다리십시오. 보험사는 무엇을 지급하기로 결정했는지 보여주는 보장 내역서(EOB)를 보내줍니다.

슈퍼빌을 몇 달씩 방치하지 마십시오. 대부분의 보험 플랜은 진료 후 청구서 제출 기한을 정해두고 있으므로, 가능한 한 빨리 제출하고 제출한 날짜를 증명할 수 있는 자료를 남겨두십시오.

답을 받기까지 몇 주가 걸릴 수 있습니다. 약 한 달이 지나도 EOB를 받지 못했다면 보험 카드에 적힌 전화번호로 연락해 “제 네트워크 밖 청구가 어떻게 진행되고 있는지 알 수 있을까요?”라고 물어보십시오. 연락한 날짜와 통화한 상담원의 이름을 적어두십시오.

EOB에서 “본인 부담금” 읽는 법

EOB는 청구서가 아닙니다. EOB에는 청구된 금액, 보험사가 인정하는 허용 금액(allowed amount), 보험사가 지급한 금액, 그리고 공제금(deductible), 즉 보험이 비용을 부담하기 시작하기 전에 본인이 먼저 내야 하는 금액에 해당하는 부분이 표시됩니다. 아직 공제금을 다 채우지 못했다면 보험이 있어도 허용 금액 전액을 본인이 부담해야 할 수 있습니다. 보험사에서 보내는 서류를 이해하는 방법에 관한 LINC 안내서에서 각 항목을 자세히 설명하고 있습니다.

거부된 청구에 이의신청하는 방법

보험사가 지급을 거부하면 맞서 볼 수 있습니다. 먼저 내부 이의신청(internal appeal)을 제기해 보험사에 재검토를 요청하십시오. 거부 통보를 받은 날로부터 보통 180일의 기한이 있습니다. 그래도 여전히 거부된다면, 보험사와 무관한 독립된 심사자에게 외부 심사(external review)를 요청할 수 있으며, 보험사는 그 결정을 반드시 따라야 합니다. 자세한 내용은 HealthCare.gov의 보험사 결정에 이의신청하는 방법 페이지와 내부 이의신청, 외부 심사 안내를 참고하십시오. 거부 통지서에 정확한 기한이 적혀 있으니 기한이 지나기 전에 행동하십시오.

외부 심사의 경우, 최종 거부 통보로부터 보통 4개월 이내에 신청할 수 있습니다. 일반적인 외부 심사는 약 45일 안에 결정되며, 보험사는 그 결과를 반드시 따라야 합니다(CMS). 기다리는 것이 건강에 심각한 해가 될 수 있는 경우, 더 빠른 심사를 요청할 수 있습니다. 긴급 외부 심사(expedited external review)는 약 72시간 이내에 결정되며, 내부 이의신청에서도 통상적인 기간을 기다리는 대신 긴급 결정을 요청할 수 있습니다(HealthCare.gov). “기다리면 건강에 해가 될 수 있으니 긴급 이의신청이 필요합니다”라고 분명히 말씀하십시오.

정신건강 형평성(parity): 공정한 보장을 받을 권리

연방법에 따르면 정신건강을 보장하는 보험 플랜은 신체건강과 비슷한 수준으로 정신건강도 보장해야 하며, 공동부담금, 이용 한도, 사전 승인 절차가 더 까다로워서는 안 됩니다. 이를 형평성(parity)이라고 합니다. 보험 플랜이 상담 치료를 일반 진료보다 불리하게 취급한다면 이는 법을 위반한 것일 수 있습니다. 미국 노동부(U.S. Department of Labor)와 CMS의 자세한 설명을 참고하십시오.

보험이 없는 경우

보험이 없어도 진료를 받을 수 있습니다. 지역사회 보건센터(community health center, FQHC)는 소득에 따라 차등 요금(sliding scale)을 적용하며 보험 유무와 관계없이 모두를 진료합니다. 무료 또는 저비용 진료에 관한 LINC 안내서를 참고하십시오.

주와 보험 플랜에 따라 다릅니다

청구서 양식, 외부 심사 규정, 메디케이드(Medicaid) 매니지드케어 플랜은 주와 보험 플랜에 따라 다릅니다. 항상 본인의 EOB와 보험 플랜 서류에 적힌 절차를 따르시고, 보험 플랜이 지급을 거부하면 해당 주 보험국(state insurance department)이 도움을 줄 수 있습니다.

메디케이드(Medicaid)가 있다면 큰 금액을 본인이 먼저 내기 전에 반드시 문의해 보십시오. 메디케이드는 민간 보험과는 방식이 다릅니다. 많은 경우 먼저 지불하고 나중에 돈을 돌려받는 절차 자체가 필요 없을 수 있으니, 돈을 쓰기 전에 지역사회 보건요원에게 실제로 얼마를 내야 하는지 확인해 보십시오.

청구서 양식이나 거부 통지서를 이해하는 데 Ask 챗봇이나 지역사회 보건요원의 도움을 받을 수 있습니다. 챗봇은 인공지능(AI)이며 틀릴 수 있으므로, 이의신청 제출이나 청구서 발송처럼 중요한 절차는 실제 담당자와 함께, 필요하다면 자격을 갖춘 통역사와 함께 다시 확인하십시오.

흔히 하는 실수와 피하는 방법

환급 관련 문제의 대부분은 몇 가지 작은 실수에서 비롯되며, 다음을 조심하면 피할 수 있습니다.

• 슈퍼빌을 요청하지 않는 것. 일반 영수증에는 보험사가 필요로 하는 진료 코드와 진단 코드가 없습니다. 항상 슈퍼빌을 요청하십시오.
• 이의신청 기한을 놓치는 것. 기한은 거부 통지서에 적혀 있으며, 내부 이의신청의 경우 보통 180일입니다. 달력에 표시해 두고 기한이 지나기 전에 제출하십시오.
• 서류를 버리는 것. 슈퍼빌, 청구서 양식, 결제 영수증, 그리고 모든 EOB와 통지서를 보관하십시오. 만약을 대비해 각각을 사진으로 찍어 두십시오.
• EOB를 청구서로 착각하는 것. EOB는 보험사가 내린 결정을 설명할 뿐입니다. EOB를 보고 돈을 내지 말고, 의료 제공자가 보내는 실제 청구서를 기다린 뒤 두 서류를 비교해 보십시오.
• 묻지 않고 추측하는 것. 서류나 통지서 내용이 헷갈리면 보험 카드에 적힌 전화번호로 문의하거나 지역사회 보건요원에게 도움을 요청하십시오. 그 통화에서 무료로 자격을 갖춘 통역사를 이용할 권리가 있습니다.

본인이 직접 결제할 때의 사전 견적서(Good Faith Estimate)

보험이 없거나 스스로 원해서 보험을 사용하지 않고 진료비를 직접 낼 경우, 예약 전에 서면으로 된 사전 견적서(Good Faith Estimate)를 받을 권리가 있습니다. “진료받기 전에 서면 사전 견적서를 받을 수 있을까요?”라고 요청하십시오. 최종 청구서가 그 견적보다 400달러 이상 많이 나온다면 이의를 제기할 수 있습니다. 청구서를 받은 날로부터 120일 이내에 환자-의료 제공자 분쟁(patient-provider dispute) 절차를 시작할 수 있으며, 독립된 심사자가 공정한 금액을 결정하고, 분쟁이 진행 중인 동안 의료 제공자는 청구서를 추심 기관에 넘겨서는 안 됩니다(CMS; 소비자금융보호국(Consumer Financial Protection Bureau)). 견적서와 청구서를 나란히 보관해 두면 비교하기 쉽습니다.

HSA나 FSA로 결제하기

직장이나 보험 플랜을 통해 건강저축계좌(Health Savings Account, HSA)나 유연지출계좌(Flexible Spending Account, FSA)를 가지고 있다면, 대개 이 계좌의 돈으로 상담 치료, 카운슬링, 정신과 진료비를 낼 수 있습니다. 국세청(Internal Revenue Service, IRS)은 심리학자나 정신과 의사의 진료를 의료비로 인정하므로, 세전 소득으로 적립한 이 계좌의 돈으로 비용을 지불할 수 있습니다(IRS). 슈퍼빌과 영수증을 보관해 두십시오. 계좌를 관리하는 회사가 그 돈이 실제로 의료비에 쓰였다는 증빙을 요구할 수 있습니다.

출처

• Centers for Medicare & Medicaid Services. Action Plan: Bill with an out-of-network provider. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/plan/insurance-provider-out-of-network.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Action Plan: Health insurance plan denied a claim. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/plan/insurance-plan-denied-payment.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. HHS-Administered Federal External Review Process for Health Insurance Coverage. https://www.cms.gov/cciio/programs-and-initiatives/consumer-support-and-information/csg-ext-appeals-facts.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Medical bill rights. https://www.cms.gov/medical-bill-rights.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. The Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA). https://www.cms.gov/marketplace/private-health-insurance/mental-health-parity-addiction-equity.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Understanding costs in advance (No Surprises Act). https://www.cms.gov/nosurprises/consumers/understanding-costs-in-advance.
• Consumer Financial Protection Bureau. What is a “surprise medical bill” and what should I know about the No Surprises Act? https://www.consumerfinance.gov/ask-cfpb/what-is-a-surprise-medical-bill-and-what-should-i-know-about-the-no-surprises-act-en-2123/.
• HealthCare.gov. External review. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/external-review/.
• Internal Revenue Service. Publication 502, Medical and Dental Expenses. https://www.irs.gov/publications/p502.
• HealthCare.gov. Glossary of Health Coverage and Medical Terms. https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/.
• HealthCare.gov. How to appeal an insurance company decision. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/.
• HealthCare.gov. Internal appeals. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/internal-appeals/.
• MedlinePlus. Health Insurance. https://medlineplus.gov/healthinsurance.html.
• U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration. Understanding Your Mental Health and Substance Use Disorder Benefits. https://www.dol.gov/agencies/ebsa/about-ebsa/our-activities/resource-center/publications/understanding-your-mental-health-and-substance-use-disorder-benefits.

LINC는 연구 시제품이며 의료 서비스나 법률 서비스가 아닙니다. 번역이 틀릴 수 있으므로, 무료로 자격을 갖춘 통역사를 이용할 권리가 있습니다. 중요한 사안은 반드시 지역사회 보건요원이나 신뢰할 수 있는 사람과 함께 처리하십시오. 위기 상황에서는 988로 전화하거나 문자를 보내고, 즉각적인 위험 상황에서는 911에 연락하십시오.