병원이나 상담 진료를 받은 후, 건강보험에서는 숫자와 코드로 가득한 서류를 우편이나 이메일로 자주 보내옵니다. 특히 낯선 언어로 되어 있으면 부담스럽게 느껴질 수 있습니다. 다행히 각 서류가 무엇을 위한 것인지 알고 나면 대부분 어렵지 않게 이해하실 수 있습니다. 이 안내서는 가장 흔히 접하게 되는 서류들을 하나씩 살펴봅니다.

진료비 설명서(EOB)는 청구서가 아닙니다

가장 자주 받게 되는 서류는 진료비 설명서, 즉 EOB(Explanation of Benefits)입니다. 이는 진료 후 청구가 어떻게 처리되었는지 보여주기 위해 보험사가 보내는 요약 서류입니다. 가장 중요하게 알아두어야 할 점은, EOB는 청구서가 아니라는 것입니다. 이 서류를 보고 돈을 낼 필요는 없습니다. 실제로 많은 EOB 서류 상단에 “This is not a bill(이것은 청구서가 아닙니다)“이라는 문구가 인쇄되어 있습니다.

미국 정부는 메디케어·메디케이드 서비스센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)에서 제공하는 진료비 설명서 읽는 법 안내서를 통해 이를 쉽게 설명하고 있습니다. 항목은 보통 다음 순서로 나열됩니다.

• 의료 제공자 청구액(provider charges) 또는 청구 금액(amount billed): 의료 제공자가 요청한 전체 금액.
• 승인 금액(allowed amount) 또는 인정 금액(approved amount): 보험사와 의료 제공자가 합의한 더 낮은 금액.
• 보험사 지불액(paid by plan): 보험사가 실제로 지불한 금액.
• 환자 부담 예상액(what you may owe) 또는 본인 부담금(your responsibility): 코페이(copay)이나 자기부담금(deductible) 등 환자가 부담할 몫.

실제 청구서(bill)는 병원이나 클리닉에서 별도로, 보통 나중에 옵니다. 청구서가 도착하면 EOB와 비교해 보십시오. EOB의 “환자 부담 예상액”과 실제 청구서의 금액이 일치해야 합니다. 두 금액이 다르면 돈을 내기 전에 보험 카드에 적힌 전화번호로 문의하십시오.

CMS는 각 항목에 이름표가 붙은 진료비 설명서 예시도 제공하므로, 본인이 받은 서류와 나란히 놓고 각 숫자가 무엇을 의미하는지 확인해 보실 수 있습니다.

보장 거부 통지서: 이의 신청이 가능합니다

때로 보험사는 특정 진료를 보장하지 않겠다거나 일부만 보장하겠다는 통지서를 보내올 수 있습니다. 이를 보장 거부(denial)라고 합니다. 보장 거부가 끝은 아닙니다. 보험사에 결정을 다시 검토해 달라고 요청하는 이의 신청(appeal)을 할 권리가 있습니다 (HealthCare.gov).

먼저 거부 사유를 확인하십시오. 통지서에는 보험사가 왜 거부했는지 반드시 명시되어 있어야 합니다. 대부분의 거부 사유는 몇 가지로 정리되며, 통지서에 그중 하나가 적혀 있어야 합니다 (CMS).

• 의학적 필요성 없음. 보험사가 해당 진료가 필요하지 않다고, 또는 그 형태로는 필요하지 않다고 판단한 경우입니다. 왜 필요한지 설명하는 담당 의사의 소견서가 가장 강력한 반박 자료가 됩니다.
• 네트워크 외 진료. 의료 제공자가 보험사가 승인한 제공자 목록에 없는 경우입니다.
• 사전 승인 필요. 진료를 받기 전에 보험사의 승인이 필요했는데, 그 승인 기록이 없는 경우입니다.
• 보장 대상 아님. 보험사가 해당 진료는 가입 보장 내용에 포함되지 않는다고 밝힌 경우입니다.

이 중 어떤 경우든 이의 신청을 할 수 있습니다. 절차는 두 단계로 이루어지며, 순서대로 진행합니다. 먼저 가입한 보험사가 처음부터 다시 공정하게 검토하는 내부 이의 신청이 있고, 이것이 받아들여지지 않으면 보험사와 무관한 독립된 심사자가 새로운 시각으로 검토하는 외부 심사가 있습니다. 외부 심사 단계에서는 보험사가 더 이상 최종 결정권을 갖지 않습니다.

보장 거부 통지서보험사가 거부 사유를 명시해 알려줍니다

내부 이의 신청보통 180일 이내에 보험사에 재검토를 요청합니다

외부 심사독립된 심사자가 4개월 이내에 결정합니다

이의 신청 기한: 반드시 지켜야 할 날짜

보장 거부 통지서에는 정해진 기한이 있습니다. 기한을 놓치면 이의 신청 기회를 잃을 수 있으니, 통지서를 받는 즉시 행동하십시오. 보장 거부 통지서와 EOB는 한곳에 함께 보관하시기 바랍니다.

내부 이의 신청 접수. 보통 거부 통지서에 적힌 날짜로부터 180일, 약 6개월 이내에 보험사에 내부 이의 신청을 해야 합니다 (HealthCare.gov).

보험사의 답변 기한. 이의 신청을 접수하면 보험사는 정해진 기한 내에 결정을 내려야 합니다.

• 30일: 아직 받지 않은 진료에 대해 사전에 문의하는 경우.
• 60일: 이미 받은 진료에 대해 비용 문제를 다투는 경우.
• 긴급한 경우에는 더 빠른 “신속 이의 신청(expedited appeal)“을 요청할 수 있습니다. 보험사는 건강 상태가 요구하는 만큼 신속하게 결정해야 하며, 최소한 영업일 4일 이내에는 답변해야 합니다 (HealthCare.gov).

외부 심사, 보험사가 여전히 거부할 경우. 최종 거부 통지서에 적힌 날짜로부터 4개월 이내에 서면으로 외부 심사를 요청해야 합니다. 일반 외부 심사는 요청 후 가능한 한 빨리, 늦어도 45일 이내에 결정되며, 긴급한 경우에는 늦어도 72시간 이내에 결정됩니다 (HealthCare.gov). 외부 심사자가 최종 결정을 내리며, 환자의 손을 들어줄 경우 보험사는 해당 진료를 보장하거나 청구액을 지불해야 합니다. 사안이 긴급하다면 내부 이의 신청이 끝나기를 기다리지 않고 동시에 외부 심사도 요청할 수 있습니다.

이의 신청서에 포함할 내용

간단명료하고 빠짐없이 작성하십시오. 서면 이의 신청서에는 본인의 이름, 보험증서 번호(health plan ID number), 거부 통지서나 EOB에 적힌 청구 번호(claim number)를 포함하십시오. 이의를 제기한다는 사실과 무엇을 보장받고자 하는지 명확히 밝히십시오. 담당 의사가 왜 그 진료가 필요한지 설명하는 짧은 소견서 등, 본인의 주장을 뒷받침할 자료를 함께 첨부하십시오 (CMS).

서류를 보내기 전에 모두 사본을 만들어 두십시오. 거부 통지서, EOB, 작성한 이의 신청서, 의사 소견서를 한 폴더에 모아 보관하십시오. 우편으로 보냈다면 접수증을 보관하고, 온라인이나 팩스로 보냈다면 접수 확인서를 저장해 두십시오. 나중에 기한 내에 신청했다는 사실을 증명해야 할 수도 있습니다.

이의 신청, 무료로 도움받기

혼자 하실 필요가 없으며, 도움은 무료로 받으실 수 있습니다. 많은 주(state)에서 권리를 설명해 주고 대신 이의 신청을 접수해 주기도 하는 소비자 지원 프로그램(Consumer Assistance Program, CAP)을 운영합니다. 거주 주에 이런 프로그램이 없다면 주 보험국(state Department of Insurance)에서 도움받으실 수 있습니다 (HealthCare.gov; CMS).

병원의 재정 상담사, 지역사회 보건요원, 또는 마켓플레이스(Marketplace) 콜센터 1-800-318-2596(문자전화 TTY 1-855-889-4325)에서도 안내받으실 수 있습니다 (HealthCare.gov). 본인이 사용하는 언어로 무료 통역사를 요청하십시오. 이는 당연한 권리입니다.

사전 승인: 진료 전에 받는 승인

일부 진료는 받기 전에 보험사의 승인이 필요합니다. 이를 사전 승인(prior authorization)이라고 합니다. 때로는 preauthorization, prior approval, precertification 등으로 표기되기도 하지만 모두 같은 의미이며, 보험사가 해당 진료를 보장하겠다고 미리 동의하는 것을 뜻합니다 (HealthCare.gov).

특정 진료가 승인되었다거나, 사전 승인이 먼저 필요하다는 통지서를 받으실 수 있습니다. 필요한 진료에 사전 승인이 요구된다면 담당 의사 진료실에 요청하여 보험사에 신청서를 보내고, 왜 그 진료가 필요한지 함께 설명해 달라고 하십시오. 사전 승인이 거부되면 위에서 설명한 절차와 동일한 방식으로 이의 신청을 할 수 있습니다.

예상치 못한 청구서: 노서프라이즈법(No Surprises Act)

노서프라이즈법(No Surprises Act)이라는 연방법은 많은 경우 예상치 못한 청구서로부터 환자를 보호합니다. 대부분의 응급 상황에서, 그리고 네트워크 내 병원이나 클리닉에서 네트워크 외 의료 제공자가 진료한 경우, 평소 네트워크 내 진료를 받았을 때 부담하는 금액보다 더 많이 청구받을 수 없습니다 (CMS). 응급 진료는 네트워크 내 진료처럼 보장되며, 사전 승인이 필요하지 않습니다.

“차액 청구(balance billing)“란 보험사가 지불한 후 남은 금액을 의료 제공자가 환자에게 청구하는 것을 말합니다. 이런 보호 대상 상황에서는 이것이 허용되지 않습니다. 따라서 예상치 못한 청구서를 받으셨다면 당연히 내야 한다고 생각하지 마십시오. 무료 노서프라이즈 헬프데스크(No Surprises Help Desk) 1-800-985-3059로 전화하시면 주 7일 운영하며 350개 이상의 언어로 도움받으실 수 있습니다 (CMS).

불만 신고와 이의 신청, 무엇을 해야 할까

두 단어가 비슷하게 들리지만 서로 다른 역할을 합니다. 이의 신청(appeal)은 보장 거부처럼 보장이나 지불에 관한 결정에 이의를 제기하는 것입니다. 불만 신고(grievance)는 긴 대기 시간, 불친절한 응대, 부실한 진료의 질 등 받은 대우에 대한 불만입니다. 보험사가 진료를 거부한 것이 문제라면 이의 신청을 하고, 보험사나 의료 제공자의 응대 방식이 문제라면 불만 신고를 하십시오 (Medicare.gov).

무엇을 접수해야 할까	어떤 경우에 사용하나
이의 신청	보장 거부처럼 보장이나 지불에 관한 결정에 이의를 제기함; 보험사가 진료를 거부했을 때 접수합니다.
불만 신고	긴 대기 시간, 불친절한 응대, 부실한 진료의 질 등 받은 대우에 대한 불만; 보험사나 의료 제공자의 응대 방식이 문제일 때 접수합니다.

가입 확인 및 승인 통지서

다른 서류들은 좋은 소식을 알려주기도 합니다. 가입이 완료되었다는 것, 보장 내용, 회원 번호(member ID number), 보장이 시작되고 끝나는 날짜 등입니다. 이런 서류는 안전한 폴더에 보관해 두는 것이 좋습니다. 예약을 하거나 약을 받을 때 회원 번호가 필요할 수 있습니다.

메디케어에 가입되어 있다면: 메디케어 요약 통지서

오리지널 메디케어(Original Medicare)에 가입되어 있다면, EOB에 해당하는 서류를 메디케어 요약 통지서(Medicare Summary Notice, MSN)라고 부릅니다. EOB와 마찬가지로 MSN도 청구서가 아닙니다. 메디케어 파트 A와 파트 B로 청구된 진료 내역, 메디케어가 지불한 금액, 본인이 부담할 수 있는 금액이 기재되어 있습니다. 진료를 이용한 경우 메디케어는 최소 1년에 두 번 이 통지서를 우편으로 보내며, 전자 방식으로 받아보실 수도 있습니다 (Medicare.gov). MSN에는 결정에 이의가 있을 경우 이의 신청 기한도 함께 기재되어 있습니다. 궁금한 점이 있으면 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227, 문자전화 TTY 1-877-486-2048)로 전화하십시오 (Medicare.gov).

이해되지 않는 용어가 있다면

보험 관련 서류에는 특수한 용어가 많이 쓰입니다. 미국 정부는 자기부담금(deductible), 코페이(copay), 공동보험료(coinsurance) 같은 용어를 쉬운 말로 설명하는 무료 건강보험 및 의료 용어 사전(Glossary of Health Coverage and Medical Terms), 일명 통합 용어집(Uniform Glossary)을 제공하고 있습니다. 보험사에 사본을 요청하실 수도 있습니다. 청구 금액이 어떻게 계산되었는지 궁금하시다면 MedlinePlus에서 제공하는 병원 청구서 이해하기 짧은 안내문을 참고하십시오.

LINC의 도움을 받되, 중요한 사항은 사람에게 다시 확인하십시오

챗봇에게 물어보기(Ask Chatbot) 기능을 이용해 이런 서류 중 하나를 사진으로 찍어 보내면 쉬운 말로 설명을 받으실 수 있습니다. 챗봇은 인공지능(AI)이 문서를 읽는 것이므로 틀릴 수 있습니다. 이의 신청 접수, 헷갈리는 청구서 지불, 그 밖의 보험 관련 결정처럼 중요한 사안에 대해서는 지역사회 보건요원, 병원의 재정 상담사, 또는 서류에 적힌 전화번호를 통해 확인하시고, 필요하다면 자격을 갖춘 통역사와 함께 확인하십시오.

출처

• Centers for Medicare & Medicaid Services. Call the No Surprises Help Desk. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/plan/call-help-desk.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Consumer Assistance Program. https://www.cms.gov/cciio/resources/consumer-assistance-grants.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Has your health insurer denied payment for a medical service? You have a right to appeal. https://www.cms.gov/cciio/resources/fact-sheets-and-faqs/appeals06152012a.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. How to read an explanation of benefits. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/guides/explanation-of-benefits.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. No Surprises: understand your rights against surprise medical bills. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-understand-your-rights-against-surprise-medical-bills.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Reading your Explanation of Benefits (sample EOB, annotated). https://www.cms.gov/files/document/11819-sample-explanation-benefits-508.pdf.
• HealthCare.gov. Contact us. https://www.healthcare.gov/contact-us/.
• HealthCare.gov. External review. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/external-review/.
• HealthCare.gov. Glossary of Health Coverage and Medical Terms (Uniform Glossary). https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/.
• HealthCare.gov. How can I get consumer help if I have insurance? https://www.healthcare.gov/how-can-i-get-consumer-help-if-i-have-insurance/.
• HealthCare.gov. How to appeal an insurance company decision. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/.
• HealthCare.gov. Internal appeals. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/internal-appeals/.
• HealthCare.gov. Prior authorization (glossary). https://www.healthcare.gov/glossary/prior-authorization/.
• Medicare.gov. Contact Medicare. https://www.medicare.gov/about-us/contact-medicare.
• Medicare.gov. Filing a complaint (grievance) about your quality of care. https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/filing-a-complaint-about-your-quality-of-care.
• Medicare.gov. Medicare Summary Notice (MSN). https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/mailings/costs-and-coverage/medicare-summary-notice.
• MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Understanding your hospital bill. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000881.htm.

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