بعد زيارة طبيب أو جلسة إرشاد نفسي، غالبا ما ترسل لك خطتك الصحية بالبريد أو عبر البريد الإلكتروني أوراقا مليئة بالأرقام والرموز. قد تبدو مخيفة، خاصة إذا كانت بلغة جديدة عليك. الخبر الجيد أن معظم هذه الرسائل بسيطة بمجرد أن تعرف الغرض من كل واحدة منها. يرشدك هذا الدليل إلى أكثرها شيوعا.

بيان توضيح المزايا (EOB) ليس فاتورة

الورقة التي ستراها أكثر من غيرها هي بيان توضيح المزايا، أو EOB. إنه ملخص ترسله خطتك الصحية بعد الزيارة ليوضح كيف تمت معالجة المطالبة. أهم ما يجب أن تعرفه هو هذا: بيان توضيح المزايا ليس فاتورة. لا تدفع أي شيء بناء عليه. بل إن كثيرا من هذه البيانات تطبع عبارة “هذا ليس فاتورة” بالقرب من الأعلى.

توفر الحكومة الأمريكية دليلا مبسطا حول كيفية قراءة بيان توضيح المزايا من مراكز خدمات Medicare وMedicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). عادة ما تُرتَّب الأعمدة على هذا النحو:

• رسوم مقدم الرعاية أو المبلغ المفوتر: السعر الكامل الذي طلبه مقدم الرعاية.
• المبلغ المعتمد أو المبلغ الموافق عليه: السعر الأقل الذي اتفقت عليه خطتك مع مقدم الرعاية.
• ما دفعته الخطة: المبلغ الذي دفعه التأمين.
• ما قد يترتب عليك أو مسؤوليتك المالية: نصيبك أنت، مثل مبلغ المشاركة الثابتة (copay) أو مبلغ الخصم السنوي (deductible).

تصلك الفاتورة الحقيقية بشكل منفصل من عيادة الطبيب أو المركز الصحي، وعادة في وقت لاحق. عندما تصلك تلك الفاتورة، قارنها ببيان توضيح المزايا. يجب أن يتطابق “ما قد يترتب عليك” في البيان مع الفاتورة. إذا لم يتطابق الرقمان، اتصل بالرقم المطبوع على بطاقة خطتك التأمينية قبل أن تدفع أي شيء.

توفر CMS أيضا نموذجا لبيان توضيح المزايا موضحا فيه كل جزء، لتضعه بجانب بيانك الخاص وترى مكان كل رقم.

رسائل الرفض: يمكنك الاستئناف

أحيانا ترسل لك الخطة رسالة تفيد بأنها لن تغطي خدمة ما، أو ستغطي جزءا منها فقط. هذا يسمى رفض. الرفض ليس نهاية المطاف. لك الحق في الاستئناف، أي أن تطلب من الخطة إعادة النظر (HealthCare.gov).

أولا، اعرف السبب. يجب أن توضح الرسالة سبب رفض الخطة. تعود معظم حالات الرفض إلى بضعة أسباب شائعة، ويجب أن يكون أحدها مطبوعا في الرسالة (CMS):

• غير ضروري طبيا. قررت الخطة أن الرعاية لم تكن ضرورية، أو ليست ضرورية بهذا الشكل. أفضل رد على هذا هو رسالة من طبيبك توضح سبب حاجتك إليها.
• خارج الشبكة. مقدم الرعاية غير مدرج في قائمة مقدمي الرعاية المعتمدين لدى خطتك.
• تتطلب موافقة مسبقة. كانت الخدمة بحاجة إلى موافقة الخطة قبل أن تحصل عليها، ولم تكن تلك الموافقة مسجلة.
• ليست ضمن المزايا المغطاة. تقول الخطة إن هذه الخدمة غير مشمولة في تغطيتك.

يمكنك استئناف أي من هذه الحالات. هناك خطوتان تمر بهما واحدة تلو الأخرى: استئناف داخلي، حيث تعيد خطتك نفسها النظر في الأمر بشكل كامل وعادل؛ فإذا لم ينجح ذلك، مراجعة خارجية، حيث ينظر مراجع مستقل خارج الخطة في الأمر بعين جديدة. في مرحلة المراجعة الخارجية، لم يعد لشركة التأمين القرار الأخير.

ساعة الاستئناف: مواعيد مهمة

رسائل الرفض تسير وفق ساعة زمنية. إذا فاتك الموعد النهائي، قد تفقد فرصة الاستئناف، فتصرف بمجرد وصول الرسالة. احتفظ برسالة الرفض وبيان توضيح المزايا معا في مكان واحد.

تقديم استئنافك الداخلي. عادة ما يكون أمامك 180 يوما، أي نحو ستة أشهر، من تاريخ إشعار الرفض لتطلب من خطتك استئنافا داخليا (HealthCare.gov).

سرعة رد الخطة. بمجرد أن تقدم طلبك، يكون أمام خطتك مدة محددة للبت فيه:

• 30 يوما إذا كانت الرعاية شيئا لم تحصل عليه بعد، أي أنك تسأل قبل الحصول على الخدمة.
• 60 يوما إذا كانت الرعاية قد حصلت بالفعل والمسألة تتعلق بالدفع.
• في الحالات العاجلة يمكنك طلب استئناف “معجل” أسرع. يجب أن تبت الخطة بأسرع ما تقتضيه حالتك الصحية، وفي غضون 4 أيام عمل على الأكثر (HealthCare.gov).

المراجعة الخارجية، إذا استمرت الخطة في الرفض. يجب أن ترسل طلبا خطيا للمراجعة الخارجية خلال 4 أشهر من تاريخ إشعار الرفض النهائي. يُبت في المراجعة الخارجية العادية بأسرع وقت ممكن، وفي غضون 45 يوما على الأكثر من تقديم طلبك؛ أما العاجلة فخلال 72 ساعة على الأكثر (HealthCare.gov). للمراجع الخارجي القرار الأخير، وإذا كان قراره في صالحك، يجب على الخطة تغطية الرعاية أو دفع المطالبة. إذا كانت حالتك عاجلة، يمكنك طلب المراجعة الخارجية في الوقت نفسه مع الاستئناف الداخلي، فلا يتوجب عليك الانتظار حتى انتهاء أحدهما.

ماذا تضع في استئنافك

اجعله بسيطا وكاملا. في الاستئناف الخطي، أدرج اسمك، ورقم عضويتك في الخطة الصحية، ورقم المطالبة من رسالة الرفض أو بيان توضيح المزايا. اذكر بوضوح أنك تستأنف، وما الذي تريد تغطيته. أضف أي شيء يدعم موقفك، خاصة رسالة قصيرة من طبيبك توضح سبب الحاجة إلى هذه الرعاية (CMS).

اصنع نسخة من كل شيء قبل إرساله. احتفظ برسالة الرفض، وبيان توضيح المزايا، والاستئناف الذي كتبته، وأي رسالة من الطبيب معا في ملف واحد. إذا أرسلته بالبريد، احتفظ بإيصال الإرسال؛ وإذا أرسلته إلكترونيا أو بالفاكس، احفظ تأكيد الاستلام. قد تحتاج لاحقا إلى إثبات أنك قدمت الطلب في الوقت المحدد.

مساعدة مجانية في الاستئناف

لست مضطرا للقيام بهذا وحدك، والمساعدة مجانية. تدير كثير من الولايات برنامج مساعدة المستهلك (Consumer Assistance Program, CAP) الذي يشرح لك حقوقك بل ويمكنه أن يقدم الاستئناف نيابة عنك. إذا لم يكن لدى ولايتك مثل هذا البرنامج، يمكن أن تساعدك إدارة التأمين في ولايتك (HealthCare.gov؛ CMS).

يمكن أيضا لمستشار مالي في العيادة، أو عامل صحي مجتمعي، أو مركز اتصال Marketplace على الرقم 1-800-318-2596 (الهاتف النصي TTY 1-855-889-4325) أن يرشدك خطوة بخطوة (HealthCare.gov). اطلب مترجما فوريا محترفا مجانا بلغتك؛ فهذا حق من حقوقك.

الموافقة المسبقة: نعم قبل رعايتك

بعض الخدمات تحتاج إلى موافقة الخطة قبل أن تحصل عليها. يسمى هذا الموافقة المسبقة (prior authorization). تُكتب أحيانا preauthorization أو الموافقة المسبقة أو التصديق المسبق، وكلها تعني الشيء نفسه: توافق الخطة مسبقا على أن الرعاية مغطاة (HealthCare.gov).

قد تصلك رسالة تفيد بالموافقة على خدمة، أو بأنها تحتاج إلى موافقة مسبقة أولا. إذا كانت خدمة تحتاجها تتطلب هذا الإجراء، اطلب من عيادة طبيبك إرسال الطلب إلى خطتك مع توضيح سبب ضرورة هذه الرعاية. إذا رُفضت الموافقة المسبقة، يمكن استئناف ذلك الرفض بالطريقة نفسها المتبعة مع أي رفض آخر، باتباع الخطوات أعلاه.

الفواتير المفاجئة: قانون عدم المفاجآت

قانون فيدرالي يسمى قانون عدم المفاجآت (No Surprises Act) يحميك من كثير من الفواتير المفاجئة. في معظم الحالات الطارئة، وعندما يعالجك مقدم رعاية خارج الشبكة داخل مستشفى أو عيادة ضمن الشبكة، لا يجوز أن يُطلب منك دفع أكثر من نصيبك المعتاد ضمن الشبكة (CMS). تُغطى الرعاية الطارئة كما لو كانت داخل الشبكة، ولا حاجة فيها لموافقة مسبقة.

“الفوترة الفارقة” هي أن يفوترك مقدم الرعاية بالمبلغ المتبقي بعد أن تدفع خطتك نصيبها. في هذه الحالات المحمية، هذا غير مسموح به. لذا إذا وصلتك فاتورة تبدو مفاجئة، لا تفترض أنها مستحقة عليك. يمكنك الاتصال بمكتب المساعدة المجاني No Surprises Help Desk على الرقم 1-800-985-3059، المتاح 7 أيام في الأسبوع، بمساعدة بأكثر من 350 لغة (CMS).

شكوى أم استئناف: أيهما تقدم

تتشابه هاتان الكلمتان لكنهما تؤديان وظيفتين مختلفتين. الاستئناف يعترض على قرار متعلق بالتغطية أو الدفع، مثل الرفض. أما الشكوى فهي تظلم بشأن كيفية معاملتك، مثل انتظار طويل، أو معاملة غير لائقة، أو رعاية رديئة الجودة. إذا كانت المشكلة أن الخطة رفضت خدمة، تقدم استئنافا؛ وإذا كانت المشكلة في طريقة تصرف الخطة أو مقدم الرعاية، تقدم شكوى (Medicare.gov).

رسائل التغطية والموافقة

هناك رسائل أخرى تؤكد أخبارا جيدة: أنك مسجل، وما الذي تغطيه خطتك، ورقم عضويتك، وتواريخ بدء تغطيتك وانتهائها. تستحق هذه الرسائل أن تحتفظ بها في ملف آمن. قد تحتاج إلى رقم العضوية عند حجز موعد أو استلام دواء.

إذا كان لديك Medicare: بيان ملخص Medicare

إذا كان لديك Medicare الأصلي (Original Medicare)، فإن نسختك من بيان توضيح المزايا تسمى بيان ملخص Medicare (Medicare Summary Notice, MSN). مثل بيان توضيح المزايا، بيان ملخص Medicare ليس فاتورة. يسرد خدمات الجزء أ والجزء ب التي فوترت إلى Medicare، وما دفعته Medicare، وما قد يترتب عليك دفعه. يرسله Medicare بالبريد مرتين على الأقل في السنة عند استخدامك لخدمات، ويمكنك أيضا اختيار استلامه إلكترونيا (Medicare.gov). يوضح بيان ملخص Medicare أيضا الموعد النهائي للاستئناف إذا كنت لا توافق على قرار ما. للاستفسارات، اتصل بالرقم 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227، الهاتف النصي TTY 1-877-486-2048) (Medicare.gov).

عندما لا تفهم معنى كلمة ما

يستخدم التأمين كثيرا من المصطلحات الخاصة. تحتفظ الحكومة بـمعجم مصطلحات التغطية الصحية والمصطلحات الطبية المجاني، ويسمى أيضا المعجم الموحد، الذي يشرح مصطلحات مثل الخصم السنوي (deductible)، والمشاركة الثابتة (copay)، والمشاركة النسبية (coinsurance) بلغة بسيطة. يمكنك أيضا أن تطلب من خطتك إرسال نسخة إليك. إذا لم تكن متأكدا من كيفية احتساب رسم ما، يوفر موقع MedlinePlus صفحة قصيرة حول فهم فاتورة المستشفى.

دع LINC يساعدك، وتأكد من الأمور المهمة مع شخص حقيقي

يمكنك استخدام روبوت الدردشة (Ask Chatbot) لتصوير إحدى هذه الرسائل والحصول على شرح مبسط لمعناها. روبوت الدردشة يقرأ باستخدام الذكاء الاصطناعي، لذا قد يخطئ. بالنسبة لأي أمر مهم وحساس، مثل تقديم استئناف، أو دفع فاتورة مربكة، أو أي قرار تأميني، تأكد منه مع عامل صحي مجتمعي، أو مستشار مالي في العيادة، أو الرقم المطبوع على الرسالة، مع مترجم فوري محترف إذا احتجت إليه.

المصادر

• Centers for Medicare & Medicaid Services. Call the No Surprises Help Desk. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/plan/call-help-desk.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Consumer Assistance Program. https://www.cms.gov/cciio/resources/consumer-assistance-grants.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Has your health insurer denied payment for a medical service? You have a right to appeal. https://www.cms.gov/cciio/resources/fact-sheets-and-faqs/appeals06152012a.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. How to read an explanation of benefits. https://www.cms.gov/medical-bill-rights/help/guides/explanation-of-benefits.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. No Surprises: understand your rights against surprise medical bills. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-understand-your-rights-against-surprise-medical-bills.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Reading your Explanation of Benefits (sample EOB, annotated). https://www.cms.gov/files/document/11819-sample-explanation-benefits-508.pdf.
• HealthCare.gov. Contact us. https://www.healthcare.gov/contact-us/.
• HealthCare.gov. External review. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/external-review/.
• HealthCare.gov. Glossary of Health Coverage and Medical Terms (Uniform Glossary). https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/.
• HealthCare.gov. How can I get consumer help if I have insurance? https://www.healthcare.gov/how-can-i-get-consumer-help-if-i-have-insurance/.
• HealthCare.gov. How to appeal an insurance company decision. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/.
• HealthCare.gov. Internal appeals. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/internal-appeals/.
• HealthCare.gov. Prior authorization (glossary). https://www.healthcare.gov/glossary/prior-authorization/.
• Medicare.gov. Contact Medicare. https://www.medicare.gov/about-us/contact-medicare.
• Medicare.gov. Filing a complaint (grievance) about your quality of care. https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/filing-a-complaint-about-your-quality-of-care.
• Medicare.gov. Medicare Summary Notice (MSN). https://www.medicare.gov/basics/forms-publications-mailings/mailings/costs-and-coverage/medicare-summary-notice.
• MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Understanding your hospital bill. https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000881.htm.

LINC نموذج بحثي تجريبي، وليس خدمة طبية أو قانونية. قد تحتوي الترجمة على أخطاء؛ ولك الحق في الحصول على مترجم فوري محترف ومجاني. بالنسبة لأي أمر مهم وحساس، افعله بمساعدة عامل صحي مجتمعي أو شخص تثق به. في حالات الأزمات، اتصل أو أرسل رسالة نصية إلى 988، أو اتصل بالرقم 911 في حال وجود خطر مباشر.